Medizinrecht: Wissenswerte Fakten zur Therapiewahl und Kostenübernahme
Im deutschen Sozial- und Medizinrecht besteht der Grundsatz der Therapiefreiheit. Das heißt, zwischen Arzt und Patient können alle Therapien vereinbart werden, bei denen die Qualität und Wirksamkeit dem aktuellen Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen. Das leitet sich aus der im Paragrafen 2 des SGB V verankerten Definition zu den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherungen ab. Eine darüber hinaus mögliche Erweiterung der Therapiefreiheit ist im dortigen Abschnitts 1a bei „lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen“ Erkrankungen verankert. Diese Ergänzung musste in das Sozialgesetzbuch nach einem Urteil eingefügt werden, welches das Bundesverfassungsgericht im Jahr 2005 unter dem Aktenzeichen 1 BvR 347/98 fällte. Außerdem besagt das SGB, dass bei der Therapiewahl religiöse Besonderheiten der Patienten berücksichtigt werden müssen. Sie sind mit der Therapiewahl Ihres Arztes oder den Beschränkungen Ihrer Krankenkasse auf eine bestimmte Therapie nicht einverstanden? Dann lassen Sie sich von einem unserer Fachanwälte Medizinrecht in Mönchengladbach beraten!
Welche Grenzen gelten in Deutschland bei der freien Therapiewahl?
Hier ist der Paragraf 12 des SGB V maßgeblich, der sich mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot beschäftigt. Danach dürfen von den Krankenkassen keine Zusagen zur Kostenübernahme für Leistungen gemacht werden, welche das Maß des Notwendigen überschreiten. Dort ist außerdem eine Regelung zu finden, welche den Vertragsärzten das Erbringen nicht notwendiger Leistungen zu Lasten der Krankenkassen verbietet. Außerdem müssen bei der Therapiewahl und der Kostenübernahme die Bestimmungen des Paragrafen 85 des SGB V beachtet werden. Er regelt, dass das Honorarvolumen der Ärzte über Vereinbarungen zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen und den Krankenkassen festgesetzt werden. Diese wiederum verteilen die pro Patient verfügbaren Budgets über einen Honorarverteilungsmaßstab, der seit 2012 auch die Morbidität (also die statistische Häufigkeit bestimmter behandlungsintensiver Erkrankungen in Abhängigkeit vom Alter der Patienten) einbezieht.
Was ist zur Kostenübernahme noch wissenswert?
Für einige Leistungen der Krankenkassen müssen zuvor Kostenvoranschläge in Form eines Heil- und Behandlungsplans vorgelegt werden. Das trifft beispielsweise auf die Versorgung mit Zahnersatz zu. Für andere Sachleistungen gibt es von den Krankenkassen bei der Kostenübernahme lediglich pauschale Zuschüsse. Zu diesen Bereichen gehört die Versorgung mit einem Hörgerät. Hier werden bei der Bezuschussung durch die Krankenkassen besondere Anforderungen an die Funktionalität und die vorhandenen Leistungsreserven gestellt. Der Anspruch auf derartige Festbeträge für bestimmte Sachleistungen leitet sich im deutschen Medizinrecht für Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherungen aus dem Paragrafen 36 des SGB V ab. Hier ist wissenswert, dass erhebliche Unterschiede zwischen den gesetzlichen und privaten Krankenversicherungen bestehen.
Für welche konkreten Leistungen eine Pflicht zur Kostenübernahme durch die Krankenkassen besteht, wird auf der Basis des Paragrafen 92 des SGB V vom Gemeinsamen Bundesausschuss bestimmt. Er setzt sich aus Vertretern der verschiedenen Bereiche des Gesundheitswesens zusammen und stellt in der Bundesrepublik Deutschland das höchste Gremium der Selbstverwaltung dar. Er ist für die regelmäßige Aktualisierung des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherungen verantwortlich. Dort dürfen nur Maßnahmen und Therapien aufgenommen werden, bei denen ein therapeutischer und diagnostischer Nutzen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgrundsatzes nachgewiesen wurde.
Sie werden widerrechtlich in Ihrer Therapiewahl beschränkt oder die Krankenkasse verweigert Ihnen die Kostenübernahme für Behandlungen, die nach dem GKV-Leistungskatalog bezahlt werden müssten? – Dann lassen Sie sich bei der Durchsetzung Ihrer Ansprüche von unseren Rechtsanwälten Medizinrecht in Mönchengladbach helfen!
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