Künstliche Befruchtung: Kassen müssen auch für späten Kinderwunsch die Kosten tragen

Künstliche Befruchtung: Kassen müssen auch für späten Kinderwunsch die Kosten tragen

Künstliche Befruchtung und Kostenübernahme durch Krankenversicherung bei spätem Kinderwunsch

Der Sachverhalt:

Der Kläger leidet an einer Kryptozoospermie. Er kann auf natürlichem Wege keine Kinder zeugen. Er hatte seinen privaten Krankenversicherer auf Erstattung der Kosten von 17.508 € für insgesamt vier Behandlungszyklen einer In-vitro-Fertilisation (IVF) mit intracytoplasmatischer Spermieninjektion (ICSI) und anschließendem Embryotransfer in Anspruch genommen. Die Beklagte lehnte die Übernahme der Kosten ab. Sie vertrat die Ansicht, dass die Voraussetzungen einer "medizinisch notwendigen Heilbehandlung" i.S der Versicherungsbedingungen (im Folgenden: MB/KK) nicht vorgelegen hätten. Sie verwies dabei u.a. auf das Alter der im Juli 1966 geborenen Ehefrau des Klägers und eine für ihre Altersgruppe dokumentierte erhöhte Abortrate.

Wie haben die Gerichte entschieden?

Das Landgericht gab der Klage statt. Die dagegen gerichtete Berufung des Beklagten hat das Berufungsgericht nach ergänzender Beweisaufnahme im Wesentlichen zurückgewiesen. 

Die hiergegen gerichtete Revision der Beklagten blieb vor dem BGH erfolglos.

Wie hat der BGH seine Entscheidung begründet?

Dem Kläger steht ein (lediglich um die Selbstbeteiligung zu kürzender) Anspruch auf Erstattung der für die IVF/ICSI-Behandlungen aufgewendeten Kosten zu.

Nach der Rechtsprechung des Senats ist von einer nicht mehr ausreichenden Erfolgsaussicht - und damit von einer nicht mehr gegebenen bedingungsgemäßen medizinischen Notwendigkeit der IVF/ICSI-Behandlung - dann auszugehen, wenn die Wahrscheinlichkeit, dass ein Embryotransfer zur gewünschten Schwangerschaft führt, signifikant absinkt und eine Erfolgswahrscheinlichkeit von 15 % nicht mehr erreicht wird (Senatsurteil vom 21.9.2005 - IV ZR 133/04). 

Zunächst ist von der durch das IVF-Register umfassend dokumentierten Erfolgswahrscheinlichkeit der Behandlungen in Abhängigkeit vom Lebensalter der Frau auszugehen. In einem zweiten Schritt ist zu prüfen, inwieweit individuelle Faktoren ihre Einordnung in die ihrem Lebensalter entsprechende Altersgruppe rechtfertigen. Es ist also zu vergleichen, ob ihre persönlichen Erfolgsaussichten höher oder niedriger einzuschätzen sind, als die im IVF-Register für ihre Altersgruppe ermittelten Durchschnittswerte.

Diesen Anforderungen wird die angefochtene Entscheidung gerecht. Insbesondere hat das Berufungsgericht die Anzahl der Behandlungen in den Blick genommen. Es wurde berücksichtigt, dass eine Vielzahl an vergeblichen Versuchen die individuelle Erfolgsaussicht zu verringern vermag. Das OLG ist zwar zu dem Ergebnis gelangt ist, dass es aufgrund besonderer individueller Faktoren dennoch gerechtfertigt ist, die Erfolgsaussichten der Behandlungen jeweils höher einzuschätzen als vom IVF-Register für die Altersgruppe der Ehefrau des Klägers generell ausgewiesen. Dies ist rechtlich nicht zu beanstanden.

Das Selbstbestimmungsrecht der Ehegatten umfasst grundsätzlich auch die Entscheidung, sich den Kinderwunsch in fortgeschrittenem Alter unter Inkaufnahme altersspezifischer Risiken zu erfüllen. Hiermit wäre es grundsätzlich nicht vereinbar, die medizinische Notwendigkeit der IVF/ICSI-Behandlung über die Erfolgswahrscheinlichkeit der Herbeiführung einer Schwangerschaft hinaus auch am voraussichtlichen weiteren Verlauf der Schwangerschaft zu messen, soweit sich diese Prognose allein auf generelle statistische Erkenntnisse stützt. Anders kann es allenfalls dann liegen, wenn aufgrund individueller gesundheitlicher Beeinträchtigungen der Eltern eine Lebendgeburt wenig wahrscheinlich erscheint. Das war aber nicht der Fall.

BGH v. 4.12.2019 - IV ZR 323/18

 

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